兒童哮喘

來源:天成家政  日期:2019-06-29 10:19:01

                                    
  一、兒童哮喘的原因

  1、過敏原:過敏物質大致分為三類:

  (1)引起感染的病原體及其毒素。小兒哮喘發作常和呼吸道感染密切相關,嬰幼兒哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致,主要病原體是呼吸道病毒,如合胞病毒(RSV)、腺病毒、流感、副流感病毒等。現已證明合胞病毒感染可因發生特異性IgE介導Ⅰ型變態反應而發生喘息。其它如鼻竇炎、扁桃體炎、齲齒等局部感染也可能是誘發因素。

  (2)吸入物:通常自呼吸道吸入,國內應用皮膚試驗顯示,引起哮喘最主要過敏原為塵螨、屋塵、霉菌、多價花粉(蒿屬、豚草)、羽毛等,亦有報告接觸蠶發哮喘,特別是螨作為吸入性變應原,在呼吸道變態反應性疾病中占有一定重要地位,兒童期對螨的過敏比成人為多,春秋季是螨生存地最短短適宜季節,因此塵螨性哮喘好發于春秋季,且夜間發病者多見。此外,吸入變應原所致哮喘發作往往與季節、地區和居住環境有關,一旦停止接觸,癥狀即可減輕或消失。

  (3)食物:主要為異性蛋白質,如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等,食物過敏以嬰兒期為常見,4~5歲以后逐漸減少。

  2、非特異性刺激物質:如灰塵、煙(包括香煙及蚊香)、氣味(工業刺激性氣體、烹調時油氣味及油膝味)等。這些物質均為非抗原性物質,可刺激支氣管粘膜感覺神經末梢及迷走神經,引起反射性咳嗽和支氣管痙攣,長期持續可導致氣道高反應性,有時吸入冷空氣也可誘發支氣管痙攣。有學者認為空氣污染日趨嚴重,也可能是支氣管哮喘患病率增加重要原因之一。

  3、氣候:兒童患者對氣候變化很敏感,如氣溫突然變冷或氣壓降低,常可激發哮喘發作,因此,一般春秋兩季兒童發病明顯增加。

  4、精神因素:兒童哮喘中精神因素引起哮喘發作雖不如成人為明顯,但哮喘兒童也常受情緒影響,如大哭大笑或激怒恐懼后可引起哮喘發作。有學者證明在情緒激動或其它心理活動障礙時常伴有迷走神經興奮。

  5、遺傳因素:哮喘具有遺傳性,患兒家庭及個人過敏史,如哮喘、嬰兒濕疹、蕁麻疹、過敏性鼻炎等的患病率較一般群體為高。

  6、運動:國外報道約90%哮喘患兒,運動常可激發哮喘,又稱運動性哮喘,多見于較大兒童,劇烈持續(5-10分鐘以上)的奔跑以后最易誘發哮喘,其發生機理是百免疫性的。

  7、藥物:藥物引起的哮喘也較常見。主要有兩類藥物,一類是阿斯匹林及類似的解熱鎮痛藥,可造成所謂內源性哮喘,如同時伴有鼻竇炎及鼻息肉,則稱為阿斯匹林三聯癥。其它類似藥物有消炎痛、甲滅酸等。引起哮喘的機理可能為阿斯匹林抑制前列腺素合成,導致cAMP含量減少,釋放化學介質引起哮喘,這類哮喘常隨年齡增長而減少,青春期后發病見少。另一類藥物為作用于心臟的藥物,如心得安、心得平等可阻斷β受體而引起哮喘,此外很多噴霧吸入劑亦可因刺激咽喉反射性引起支氣管痙攣,如色甘酸鈉、痰易凈等,其它如碘油造影,磺胺藥過敏也常可誘發哮喘發作。

  二、兒童哮喘的癥狀

  癥狀:反復發作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶,常在夜間或清晨發作或加重。經治療后可在較短時間內緩解,部分自然緩解。慢性咳嗽有時是兒童哮喘的唯一癥狀,即咳嗽變異性哮喘。嚴重病例,可表現呼吸困難、煩躁不安和語言不連貫。如完全不能說話或意識喪失,則為哮喘危急狀態,可迅即危及生命。

  多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關。

  體征:典型體征是雙肺可聞及散在或彌漫性,以呼氣相為主的哮鳴音,呼氣相延長。嚴重患兒可出現呼吸淺快、紫紺、三凹征,兩肺廣泛哮鳴音。如呼吸音遙遠或聽不到哮鳴音,則提示氣道嚴重阻塞,應引起足夠重視。

  循環系統體征包括心動過速和奇脈。

  三、兒童哮喘的分類

  1)過敏性哮喘,這是哮喘最常見的類型,通常在接觸過敏原后發作,過敏原有吸入性和食入性兩類種,即室內的塵螨、動物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌,室外的花粉、真菌等;牛奶、魚蝦蟹、雞蛋、花生等。這些過敏原引起速發的過敏反應,導致哮喘急性發作;

  2)感染性哮喘,是兒童,尤其是學齡前兒童的常見類型,常由呼吸道病毒及支原體感染導致發作。感染后呼吸道受刺激,很容易出現急性管壁炎癥性腫脹,導致孩子氣道受阻;

  3)運動性哮喘。這類孩子常在運動后出現急性支氣管痙攣,引起氣道狹窄和氣道阻力增高,表現為哮喘發作或原喘息癥狀明顯加重;

  4)藥物性哮喘。有些患者在服用阿司匹林等藥物后,出現哮喘癥狀,亦稱阿司匹林哮喘。其發生機制是此類藥抑制了人體內的一種酶,使引起支氣管收縮的物質增多而誘發,這一類型在兒童較少;

  5)咳嗽變異型哮喘。當孩子反復咳嗽大于一個月,且抗生素治療無效時,家長應帶孩子去專科門診就診,孩子有可能是哮喘,即咳嗽變異性哮喘,這以類型在兒童非常多見。

  四、兒童哮喘的治療

  治療的目標

  (1)達到并維持癥狀的控制;

  (2)維持正常活動,包括運動能力;

  (3)使肺功能水平盡量接近正常;

  (4)預防哮喘急性發作;

  (5)避免因哮喘藥物治療導致的不良反應;

  (6)預防哮喘導致的死亡。

  五、防治原則

  哮喘控制治療應越早越好。要堅持長期、持續、規范、個體化治療原則。治療包括:

  (1)急性發作期:快速緩解癥狀,如平喘、抗炎治療;

  (2)慢性持續期和臨床緩解期:防止癥狀加重和預防復發,如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑,并做好自我管理。注重藥物治療和非藥物治療相結合,不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學等諸方面在哮喘長期管理中的作用。

  六、長期治療方案

  根據年齡分為5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案和5歲以下兒童哮喘的長期治療方案。

  長期治療方案分為5級,從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對以往未經規范治療的初診哮喘患兒根據病情嚴重程度分級,選擇第2級、第3級或第4級治療方案。在各級治療中,每1~3個月審核1次治療方案,根據病情控制情況適當調整治療方案。如哮喘控制,并維持至少3個月,治療方案可考慮降級,直至確定維持哮喘控制的最小劑量。如部分控制,可考慮升級治療以達到控制。但升級治療之前首先要檢查患兒吸藥技術、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發因素等情況。如未控制,升級或越級治療直至達到控制。

  在兒童哮喘的長期治療方案中,除每日規則地使用控制治療藥物外,根據病情按需使用緩解藥物。吸入型速效β2受體激動劑是目前最有效的緩解藥物,是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物,通常情況下1d內不應超過3~4次。亦可以選擇聯合吸人抗膽堿能藥物作為緩解藥物。5歲及以上兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進行治療時,可作為控制和緩解藥物應用。

  1.5歲及以上兒童哮喘的長期治療方案(圖1):我國地域廣,社會經濟發展很不平衡,因此聯合治療方法的選擇除了考慮療效外,還需要同時考慮地區、經濟的差異。必須強調,任何年齡都不應將吸人型長效β2受體激動劑(LABA)作為單藥治療,只能在使用適量吸入糖皮質激素(ICS)時作為聯合治療使用。

  2.5歲以下兒童哮喘的長期治療方案(圖2):對于5歲以下兒童哮喘的長期治療,最有效的治療藥物是ICS,對于大多數患兒推薦使用低劑量ICS(第2級)作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀,增加ICS劑量是最佳選擇。無法應用或不愿使用ICS、或伴過敏性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。口服緩釋茶堿在5歲以下兒童哮喘長期治療中具有一定療效,臨床不應完全摒棄該藥的使用,但是茶堿的療效不如低劑量ICS,而不良反應卻更顯著。LABA或聯合制劑尚未在5歲以下兒童中進行充分的研究。

  七、急性發作期治療

  主要根據急性發作的嚴重程度及對初始治療措施的反應,在原基礎上進行個體化治療。

  如哮喘急性發作經合理應用支氣管舒張劑和糖皮質激素等哮喘緩解藥物治療后,仍有嚴重或進行性呼吸困難者,稱為哮喘危重狀態(哮喘持續狀態,statusasthmaticus)。如支氣管阻塞未及時得到緩解,可迅速發展為呼吸衰竭,直接威脅生命,此時稱之為危及生命的哮喘發作(1ifethreateningasthma)。對任何危重哮喘患兒應置于良好的醫療環境中,供氧以維持血氧飽和度在0.92~0.95以上,進行心肺監護,監測血氣分析和通氣功能,對未作氣管插管者,禁用鎮靜劑。

  1.吸入速效β2受體激動劑:使用氧驅動(氧氣流量6~8L/min)或空氣壓縮泵霧化吸入,第1小時可每20分鐘1次,以后根據病情每1~4小時重復吸人治療;藥物劑量:每次吸人沙丁胺醇2.5~5mg或特布他林(Terbutalin)5~10mg。如無霧化吸人器,可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經儲霧罐吸藥,每次單劑噴藥,連用4~10噴,用藥間隔與霧化吸入方法相同。如無條件使用吸入型速效β2受體激動劑,可使用腎上腺素皮下注射,但應加強臨床觀察,預防心血管等不良反應的發生。藥物劑量:每次皮下注射1:1000腎上腺素0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml。必要時可每20分鐘1次,但不可超過3次。經吸入速效β2受體激動劑治療無效者,可能需要靜脈應用β2受體激動劑。藥物劑量:沙丁胺醇15μg/kg緩慢靜脈注射,持續10min以上;病情嚴重需靜脈維持滴注時劑量為1~2μg/(kg.min)[≤5μg/(kg.min)]。靜脈應用β2受體激動劑時容易出現心律失常和低鉀血癥等嚴重不良反應,使用時要嚴格掌握指征及劑量,并作必要的心電圖、血氣及電解質等監護。

  2.糖皮質激素:全身應用糖皮質激素是治療兒童重癥哮喘發作的一線藥物,早期使用可以減輕疾病的嚴重度,給藥后3~4h即可顯示明顯的療效。藥物劑量:口服潑尼松1~2mg/(kg.d)。重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松5~10mg/(kg.次),或甲潑尼龍1~2mg/(kg.次),根據病情可間隔4~8h重復使用。大劑量ICS對兒童哮喘發作的治療有一定幫助,選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次,每6~8小時用1次。但病情嚴重時不能以吸人治療替代全身糖皮質激素治療,以免延誤病情。

  3.抗膽堿藥:是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分,其臨床安全性和有效性已確立,對β2受體激動劑治療反應不佳的重癥者應盡早聯合使用。藥物劑量:異丙托溴銨每次250~500μg,加入β2受體激動劑溶液作霧化吸入,間隔時間同吸入β2受體激動劑。

  4.氨茶堿:靜脈滴注氨茶堿可作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。藥物劑量:負荷量4~6mg/kg(≤250mg),緩慢靜脈滴注20~30min,繼之根據年齡持續滴注維持劑量0.7~1mg/(kg.h),如已用口服氨茶堿者,直接使用維持劑量持續靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法,每6~8小時緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。

  5.硫酸鎂:有助于危重哮喘癥狀的緩解,安全性良好。藥物劑量:25~40mg/(kg.d)(≤2g/d),分1~2次,加入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上),酌情使用1~3d。不良反應包括一過性面色潮紅、惡心等,通常在藥物輸注時發生。如過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。

  兒童哮喘危重狀態經氧療、全身應用糖皮質激素、β2受體激動劑等治療后病情繼續惡化者,應及時給予輔助機械通氣治療。

  八、臨床緩解期的處理:

  為了鞏固療效,維持患兒病情長期穩定,提高其生命質量,應加強臨床緩解期的處理。

  1.鼓勵患兒堅持每日定時測量PEF、監測病情變化、記錄哮喘日記。

  2.注意有無哮喘發作先兆,如咳嗽、氣促、胸悶等,一旦出現應及時使用應急藥物以減輕哮喘發作癥狀。

  3.病情緩解后應繼續使用長期控制藥物,如使用最低有效維持量的ICS等。

  4.控制治療的劑量調整和療程:單用中高劑量ICS者,嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少50%。單用低劑量ICS能達到控制時,可改用每天1次給藥。聯合使用ICS和LABA者,先減少ICS約50%,直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制,并且1年內無癥狀反復,可考慮停藥。有相當比例的5歲以下患兒哮喘癥狀會自然緩解,因此對此年齡兒童的控制治療方案,每年至少要進行兩次評估以決定是否需要繼續治療。

  5.根據患兒具體情況,包括了解誘因和以往發作規律,與患兒及家長共同研究,提出并采取一切必要的切實可行的預防措施,包括避免接觸變應原、防止哮喘發作、保持病情長期控制和穩定。

  6.并存疾病治療:70%~80%哮喘兒童同時患有過敏性鼻炎,有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制,需同時進行相應的治療。

  九、兒童哮喘的護理

  1.適寒溫,防外感

  受寒和感冒是引起哮喘發作的重要原因,故春冬寒冷季節應做好保暖御寒,而夏暑季節則應避免空調風及風扇直吹,并適時增減衣物。

  2.避免接觸過敏原和刺激因素

  空氣中花粉、粉塵、螨蟲,著裝中的人造纖維,皮毛,家中的貓狗皮屑均是導致哮喘急性發作的主要原因,故應積極避免,或于好發季節前脫敏治療。

  3.節飲食,護脾胃

  “脾為生痰之源,肺為儲痰之器”肺脾為母子之臟,調護脾胃則可“培土生金”,杜絕生痰之源而預防哮喘發病。

  哮喘患兒要注重飲食調護,飲食要營養充足,清淡易消化,宜多食健脾益氣,補腎潤肺之品,如百合、紫菜、海參、銀耳、核桃、薏苡仁、白扁豆、山藥等,忌食辛辣油膩之品,以防食積蘊熱,損傷脾胃。

  食物過敏也是哮喘的誘發原因之一,奶、蛋、魚蝦、花生、大豆等食物是常見的過敏原,可通過患兒家長的細心觀察來發現,予以避免食用,必要可檢測食物過敏原,以飲食戒斷或脫敏。酒、茶、咖啡、可樂飲料、巧克力及辣味等佐食常可引發哮喘或使瘙癢加劇,故應限制食用。

  4.注重情志調護

  中醫學認為精神刺激、情志變化常可導致氣機郁滯,影響臟腑功能,致肝郁氣滯,化火傷陰,損傷肺脾肝腎,誘發或加重哮喘。

  故應注重哮喘患兒的情志調護,避免過度悲傷驚恐,防止外界刺激的損傷,做好心理疏導,讓患兒保持良好的精神狀態,增強戰勝疾病的信心,積極配合治療,讓疾病早日康復。

  5.堅持鍛煉,增強體質

  體育鍛煉可改善心肺功能,增強體質。哮喘患兒在應用藥物的同時進行適當的體育運動如游泳、間歇性運動、呼吸訓練、醫療步行等,可加強治療效果,特別鼓勵室外運動,經常接觸大自然,風吹,日曬,逐漸適應氣候和環境的變化,避免或減少因受涼而發生感冒的機會。

  十、小兒哮喘急性發作時的處理

  哮喘急性發作時,患兒憋氣,缺氧,有痰咳不出,因而坐臥不寧,煩躁不安,甚至有瀕死感,這種情緒波動對哮喘者非常不利,護理的首要任務是安慰病人,安定情緒。

  1.可以使病兒取坐位或半坐位,以減少胸部呼吸肌的阻力,從而使呼吸感到通暢。為了減少長時間坐位的疲勞,可在床上放一小桌,上墊軟枕,以便病人伏在枕上休息或睡眠。

  2.應仔細觀察病情變化,注意每分鐘呼吸及脈搏的次數和節律,注意有無紫紺和出汗,隨時準備送醫院。

  3.室內要安靜,空氣要清新、溫暖,保持一定濕度。冬季也要每天短時間開窗流通空氣,有條件可在室內放一加濕器以使空氣濕潤。

  4.急性發作期飲食以清淡、易消化的流質或半流質飲食為宜,多吃水果,避免吃誘發哮喘發作的食物,如海鮮、蝦、蟹等。大便要保持通暢,如有便秘,可沖服蜂蜜水或使用潤腸通便藥物。

  5.家屬應熟悉病兒服用的藥物劑量和方法,及時協助病兒服藥。時常輕拍后背以協助排痰。保持呼吸道暢通,清除鼻垢和鼻腔內分泌物。注意口腔衛生,因發作時常張口呼吸,故每隔5—10分鐘應喂些溫開水,保持口腔粘膜濕潤。

  6.兒童哮喘常見問題

  一、孩子長大了哮喘自然會好?

  會遷延至成人

  在治療兒童哮喘的過程中,家長需要積極咨詢醫生,并且根據孩子的病情變化不斷修改、制訂適合患兒的治療方案,可以使患兒的癥狀得到很好的控制,甚至完全消失,像健康的孩子一樣學習、生活和活動。

  特別提醒那些認為等孩子長大了哮喘就可以自愈的家長,兒童哮喘絕不能輕視,絕不能認為隨著孩子的生長發育哮喘能夠自愈,這樣容易錯失治療時機,影響孩子現在和將來的生活質量。

  二、有哮喘有癥狀時治療沒有就不管?

  需要和哮喘長期“對抗”

  有些家長只在患兒哮喘發作時,才來醫院看一下,吃點藥,日常的控制治療幾乎沒有,或者斷斷續續。這樣對孩子的哮喘控制和治療是非常不利的,哮喘治療必須注重日常的持續、規范治療。

  很多家長認為長期的維持治療從經濟上來說也是不小的開支,所以只要不發作就給孩子停藥,但從經濟角度考慮,進行不發作時間的預防控制治療才更經濟。對哮喘的治療態度實際上正是當前人們認識疾病、對待疾病的一個縮影和寫照——不重視疾病的預防,把病拖重了才治。

  三、孩子敏感鼻炎可以當感冒治療?

  連累支氣管引發哮喘

  專家指出,很多有過敏性鼻炎的小孩被當成感冒來治,結果先是打噴嚏、流鼻涕,接下去就是咳喘了,導致支氣管哮喘。專家強調,凡是有過敏性鼻炎又有哮喘的患者,不但要治咳喘,也要治鼻炎,才可能控制好疾病,不要認為鼻炎沒有生命危險而忽視它。

  四、過敏鼻炎=哮喘?

  60%的過敏性鼻炎患者或終得哮喘

  北京兒童醫院向醫生表示,老百姓說的鼻子也好、嗓子也罷,其實都是人體呼吸系統的組成部分,可以互相影響,也就是說過敏性鼻炎與哮喘也存在著互相誘導影響的關系。

  據有關資料顯示,在臨床上,過敏性鼻炎的患者約有三分之一合并患有哮喘,而哮喘患者中合并過敏性鼻炎的患者更是達到了70%至80%。國際醫學界已經提出了“一個氣道,一種疾病”概念。

  “從某種意義上來說,保護好鼻子,避免過敏,一定程度上,就是在防治哮喘”,兒童醫院向醫生解釋,因為對于尚未發展為哮喘的過敏性鼻炎患兒來說,找到過敏原,適當避免,就是在預防哮喘發生;而對于已經合并有哮喘的鼻炎患者而言,避免過敏因素誘發鼻炎的同時也就是在控制哮喘的發作。

  五、激素副作用大會影響孩子發育?

  低劑量吸入激素對兒童發育無抑制

  目前,國際哮喘界一致公認,吸入激素是控制哮喘反復發作的最有效藥物,是所有年齡組兒童哮喘長期控制的首選藥物。吸入的藥物可直達氣道的靶細胞,起效快速,全身吸收甚少。大量長期的臨床研究顯示低劑量吸入激素治療對兒童生長發育無抑制作用。

  相反,口服或靜脈注射,激素會達到全身,而分到支氣管的量很少,所以需要的劑量大,全身的副作用也大。

  再加上特別是哮喘患兒如果平時不維持治療,哮喘發作時,往往需要靜脈注射大劑量的激素來搶救,不僅用量大,而且全身用藥,雖然當時效果快,那相當于一次用了幾年的激素吸入量,不但副作用大,而且對免疫力的抑制還會造成患兒的反復感染,這點家長一定要認清。

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